Title: CONSORZIO DI BONIFICA DELLA NURRA
Author: CONSORZIO BONIFICA DELLA NURRA
Last saved by: Consorzio
Company: SASSARI

Consorzio di bonifica della Nurra

MODELLO PER LA SEGNALAZIONE
DI CONDOTTE ILLECITE

Modulo 1 per la segnalazione con dati identificativi in chiaro

CAMPO A – Dati del segnalante

NOME E COGNOME DEL SEGNALANTE |
CODICE FISCALE |
INQUADRAMENTO ATTUALE |
AREA E SETTORE DI APPARTENENZA ATTUALE |
INQUADRAMENTO ALL’EPOCA DEL FATTO SEGNALATO SE DIVERSO DA QUELLO ATTUALE |
AREA E SETTORE DI APPARTENENZA ALL’EPOCA DEL FATTO SE DIVERSO DA QUELLO ATTUALE |
TELEFONO |
E-MAIL |

CAMPO B – Se la segnalazione è già stata effettuata ad altri soggetti compilare la seguente tabella

SOGGETTO | DATA DELLA SEGNALAZIONE | ESITO DELLA SEGNALAZIONE

CAMPO C – DATI E INFORMAZIONI SEGNALAZIONE CONDOTTA ILLECITA

DATA/PERIODO IN CUI SI E’ VERIFICATO IL FATTO |
LUOGO IN CUI SI E’ VERIFICATO IL FATTO |
SOGGETTO CHE HA COMMESSO IL FATTO (Nome, Cognome, Qualifica – Possono essere inseriti più nomi) |
EVENTUALI SOGGETTI PRIVATI COINVOLTI |
EVENTUALI IMPRESE COINVOLTE |
MODALITA’ CON CUI SI E’ VENUTI A CONOSCENZA DEL FATTO |
EVENTUALI ALTRI SOGGETTI CHE POSSONO RIFERIRE SUL FATTO (Nome, cognome, qualifica, recapiti) |

DESCRIZIONE DEL FATTO

LA CONDOTTA È ILLECITA PERCHE’

SE ‘ALTRO’ SPECIFICARE

Trasmettere, oltre al presente modulo, la copia di un documento di riconoscimento del segnalante siglato con firma autografa e l’eventuale documentazione a corredo della denuncia.
Il segnalante è consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000

Data della segnalazione		Firma del segnalante
____________________	______________________

denunceilleciti@bonificanurra.it